實踐禪心協會: 信用卡捐款授權書

星期一, 11月 04, 2013

2011/02/04 10:47

信用卡捐款專用授權書

我願意贊助實踐禪心協會(千人愛心點燈)活動經費！

□永續，每月　　　　　　　　元，欲終止將與貴會連絡。

□按月捐款　　　　　　　　元，自　　　年　　　月起，至　　　年　　　月止。

□一年一次捐出□10,000　□6,000　□5,000　□3,600　□2,400元。

□不定期、不定額捐款　　　　　　　　元。

基本資料

信用卡別：□聯合信用卡　　□VISA　　□MASTER　　□JCB　　　　

信用卡號：　　　　　-　　　　-　　　　　-　　　　　

（請以正楷書寫）

（與信用卡背面簽名一致）

持卡人姓名：　　　　　　　　　　　　信用卡簽名：　　　　　　　　　　　　　

信用卡有效期限：　　　　月　　　　年　發卡銀行：　　　　　　　　　　　　　

捐款金額：　　　萬　　　仟　　　佰　　　拾　　　元正（每月定期捐款者，請填月捐額）

聯絡電話：　　　　　　　　　　　　　身分證字號：　　　　　　　　　　　　　

電子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

捐款人姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

收據寄送地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

收據郵寄方式：□按月（次）寄出　□年度一次寄出

填表日期：　　　　年　　　　月　　　　日

※持卡人同意依照信用卡使用約定，持本資料所親填之金額，付款與發卡銀行。

■請填妥本單，傳真至(03)3529917 ；或以郵寄方式寄至：

(五樓)，將有專人與您聯繫確認，謝謝您！

■服務專線：(03)3529917（下午三點半以後）/0912-997792朱老師，0931-754000林老師，0989--368412陳老師，0930-952219張老師

實踐禪心協會