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桃園縣蘆竹鄉實踐禪心協會定期捐款郵局自動轉帳授權書
立授權人（以下簡稱本人）茲同意社團法人桃園縣蘆竹鄉實踐禪心協會（以下簡稱實踐禪心協會）與指定行庫/郵局（如下示），得自本人之下列指定帳戶內，進行自動轉帳付款作業，作為本人每月支付實踐禪心協會推動弱勢家庭第二家庭教育課後輔導（千人千月愛心點燈）慈善公益工作之捐贈款項。唯當本人帳戶內無足夠款項或有其他原因致指定行庫局未能至本人帳戶轉帳時，指定行庫有權決定不予轉帳，但應將此存款不足之事實通知實踐禪心協會。本人欲終止或改變本授權之任何通知，應於每月五日以前書面通知實踐禪心協會，並授權實踐禪心協會代理本人向指定行庫辦理終止變更授權手續。終止或變更本授權之書面通知，於送達指定行庫受理且核印無誤之次月始生效。
本授權書內容之填寫不全、身份字號錯誤或其他原因，致指定行庫/郵局無法辦理轉帳者，則授權書之內容不生效力，本授權書若有未盡事宜，悉依授權行庫/郵局暨一般銀行慣例辦理。
填表日期： 年 月 日
立授權書人姓名：
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戶名身分證號碼
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營利事業統一編號
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聯絡電話：(公) (宅)
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出生日
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年 月 日
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聯絡地址： 縣 市區 路 樓
□□□ 市 鄉鎮 街 段 巷 弄 號 室
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捐款方式： □ 每月_________元，期間： 年 月起至 年 月止。
□ 永續，每月_________元，欲終止授權時與本會聯絡。
□ 不定期捐款，金額為________________。
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收據姓名
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收據郵寄方式 □ 按月(次)寄出 □ 年度一次寄出
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捐款人簽名蓋章
‧您在此欄的簽章，即表示您同意直接轉帳代繳捐款條款
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本人<公司>之授權郵局帳號
(請在□內打勾填入活期存款帳戶號碼)
□存簿儲金
立帳郵局名稱__________________
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以下由實踐禪心協會審核蓋章
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以下由郵局承辦分行核章
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以下由郵局指定分行核章
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填妥後請寄至---地址:桃園縣蘆竹鄉南崁路175巷10- 4號五樓
諮詢服務電話:03-3529917 (下午三點半以後) 或 03-3528857 / 0922405793 志工 李 老師
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