銀行轉帳授權書

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請慈善大德仔細填妥後郵寄至--桃園縣蘆竹鄉仁愛路三段130號 以便辦理後續作業---感恩

全國性繳費(稅)業務授權轉帳繳款申請書(扣款行專用)

申請人茲向  貴行申請 □委託  □終止 以申請人下列約定之扣款帳戶逕行轉帳扣繳下表申請人或第三人，應支付予委託單位之款項，並遵守下列約定事項：

一、申請人同意本件委託/終止扣繳作業悉依財金資訊股份有限公司「全國性繳費(稅)系統」之相關業務規定辦理，並於本系統各相關作業均為洽妥後始生效力。

二、申請人同意由  貴行逕依委託單位提供經由「全國性繳費(稅)系統」傳送之資料(含扣款日期、金額、、、等)，辦理轉帳扣款作業。倘有錯誤或對款項之計算暨退補費等發生疑義，申請人願自行向委託單位洽詢辦理。

三、申請人存款金額不足、帳戶遭法院、檢察署或其他機關扣押或存款帳戶結清時，貴行得不予扣款；倘「全國性繳費(稅)系統」發生故障或電信中斷等因素致無法交易者，貴行得順延至系統恢復正常，始予扣款；其因上開事由所致之損失及責任，由申請人自行負擔。

四、貴行於同一日需自指定扣款帳戶執行多筆轉帳扣款作業而申請人存款不足時，申請人同意由  貴行自行選定扣款順序。

五、申請人同意辦理本件「全國性繳費(稅)系統」業務之作業時，委託單位得將本件資料交付予帳務代理銀行轉交貴行辦理。

用    戶＊		費   用   類   別		委   託   單   位
戶名	身分證統一編號	名稱	代碼	名稱	代碼

  ^＊用戶欄之戶名請填載原繳費（稅）義務人姓名或名稱，如投信基金之基金買受人、信用卡之持卡人。如申請人係委託/終止扣繳本人費（稅），該(用戶)欄（含戶名及身分證號碼），請劃斜線刪除。

此致              銀行

申請人：           （請簽蓋扣款帳戶留存印鑑）
                     身分證字號：                            

扣款帳戶帳號：                      中華民國         年        月          日

以下由扣款銀行填載

核印：         銀行         分行    經辦       主管     日期   

核印行留存聯